Rechte und linke Akteure ebenso wie Konkurrenten aus der Wirtschaft richten ihre Kritik derzeit vor allem gegen Krankenhäuser. Ausgelöst wird die neue Stoßrichtung durch eine Reihe öffentlichkeitswirksamer Angriffe, die wie der jüngste Höhepunkt eines Machtkampfs zwischen drei einflussreichen Lobby-Fronten wirken.
Im Zentrum steht dabei der Versuch, bei Gesetzgebern Gehör zu finden, um die eigene Position gegenüber einer dritten Branche zu verbessern. Dabei geht es auch um die Frage, wer künftig größere Anteile an den rund fünf Billionen Dollar erhält, die US-Bürger jährlich für das Gesundheitswesen aufwenden.
Worum es im Kern geht
- Pharmahersteller und Krankenversicherer versuchen, Gesetzgeber davon zu überzeugen, eher sie als Krankenhäuser zu regulieren.
- Krankenhäuser sehen sich zugleich mit möglichen Kürzungen bei Medicaid und weiteren Eingriffen bei Medicare konfrontiert.
- Der 340B-Programmkomplex (Rabatte für Medikamente für bestimmte Träger) gilt als eine der unmittelbarsten Gefahren.
- Im Umfeld von Preisdebatten und Strukturreformen wird auch über strengere Regeln zu Zusammenschlüssen und über „Site-Neutrality“ diskutiert.
Pharmafirmen und Versicherer greifen die Sorge der Politik um leistbare Gesundheitskosten auf. Ihr Argument: Nicht Krankenhäuser sollten stärker reguliert werden, sondern andere Teile der Kette. Zugleich räumen Beobachter ein, dass manche vorgeschlagenen Änderungen den eigenen Gewinnpolstern helfen könnten.
Alle drei Bereiche – Arzneimittelhersteller, Versicherer und Krankenhausanbieter – saßen in diesem Jahr bereits mehrfach „in der Kritik“. Pharmaunternehmen stellten sich dabei hinter Präsident Donald Trump und sagten Preisreduzierungen zu. Versicherer wiederum traten gegen die Gebühren im Rahmen von Obamacare auf und kündigten an, die Bearbeitung von Ansprüchen schneller zu machen.
Für Krankenhäuser bleibt jedoch besonders belastend, dass sie bereits den größten Schlag spüren: mögliche Kürzungen im Medicaid-System, das Menschen mit geringem Einkommen absichert. Darüber hinaus könnten weitere Maßnahmen folgen. Parallel prüfen Abgeordnete und Aufsichtsbehörden der Trump-Regierung Einschnitte bei Medicare-Vergütungen, härtere Vorgaben bei Fusionen sowie eine Rücknahme von Preisnachlässen bei Medikamenten. Rivalen aus dem jeweiligen Lager treiben solche Vorhaben voran, weil sie darin eine Chance sehen, politische Initiativen aus der jahrelangen parteipolitischen Blockade zu lösen.
Lobbykrieg mit wechselnden Fronten
„Das Fenster wird gerade erst geöffnet“, sagte Adam Buckalew, Gründer der ALB Solutions, einer der führenden Lobbyagenturen für Versicherer. Er ist außerdem Senior-Berater für Hospital Watch, eine neue, von der Versicherungsbranche gestützte Allianz. Buckalew war zuvor stellvertretender Direktor für Gesundheitspolitik für den damaligen ranghohen Republikaner Richard Burr aus North Carolina im Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten.
„Seit Jahren wird darüber gesprochen – und jetzt rückt es in den Mittelpunkt der Debatte“, ergänzte er.
Der Druck auf Krankenhäuser kommt auch aus der Pharma-Ecke. Der Branchenverband der Hersteller von Markenmedikamenten, PhRMA, startete vergangene Woche eine Werbekampagne im siebenstelligen Bereich. In den Anzeigen wird behauptet, Krankenhäuser missbrauchten ein bundesweites Rabattprogramm für Medikamente. Davor hatte Hospital Watch bereits im April eine Kampagne im sechsstelligen Umfang aufgelegt, die auf die Konsolidierung im Krankenhausbereich als Treiber hoher Preise verweist.
Die Angriffe stehen exemplarisch für den jüngsten öffentlichkeitswirksamen Konflikt zwischen drei besonders mächtigen Lobbygruppen in Washington. In den vergangenen zwölf Monaten flossen laut Berichten Rekordsummen in Lobbyarbeit von PhRMA, dem Versichererverband AHIP und der American Hospital Association. Hintergrund ist die Überarbeitung der US-Gesundheitspolitik durch die Trump-Regierung und Republikaner im Kongress.
Im vergangenen Monat ließen es republikanische Abgeordnete im einflussreichen Ausschuss für Ways and Means bei einer Anhörung an Deutlichkeit nicht fehlen. Hospital-Manager wurden nach ihren Geschäftsgepflogenheiten befragt. Der Vorsitzende Jason Smith (R-Michigan) drohte dabei, die Medicare-Zahlungen auf das Niveau von Vergütungen für Arztpraxen zu senken – ein Modell, das seit längerem von Versichererlobbyisten unterstützt wird.
Nicht nur die Wirtschaftslager, auch ideologisch unterschiedliche Non-Profit-Organisationen finden seltene Berührungspunkte bei der Kritik an Krankenhäusern. Der konservative Thinktank Paragon Health Institute, geleitet von Brian Blase, einem früheren Trump-Berater, veröffentlichte im April einen Bericht. Darin wird argumentiert, staatliche Vorgaben hätten die Konsolidierung im Krankenhaussektor und den Preisanstieg begünstigt. Zwei Wochen später veröffentlichte eine linke Interessenvertretung, Families USA, ein Gutachten mit ähnlicher Stoßrichtung.
„Paragon und Families USA sind nicht auf einer langen Liste von Themen zusammen – aber bei Krankenhauspreisen und Konsolidierung sind sie sich einig… Es ist eines der wenigen Themen, bei denen wir aligned sind“, sagte Sophia Tripoli, Senior Director für Gesundheitspolitik bei Families USA. Der Verband erhält demnach Mittel von mehreren philanthropischen Stiftungen.
Krankenhäuser, deren Lobby lange Zeit von Abgeordneten weitgehend „in Ruhe gelassen“ wurde, weil sie in vielen lokalen Ökonomien eine große Rolle spielen, zeigen sich besorgt über einen möglichen Machtverlust. Vertreter der Branche erklärten, dass es ihnen schwerer falle, eine geschlossene Botschaft aufzubauen, da ihre Koalition sowohl gewinnorientierte als auch nicht gewinnorientierte Anbieter umfasst. Pharma- und Versicherungsunternehmen hätten es demnach leichter, ihre Interessen als gemeinsames Narrativ zu bündeln.
In der Ways-and-Means-Anhörung vergangenes Monat sagte Smith, das frühere Muster einer „Gemeinschaftsklinik“ sei von „Mega-Konzernen“ ersetzt worden, die quartalsweise Kennzahlen über eine qualitativ hochwertige Versorgung stellten.
Lobbyisten und Gesundheitsrechtsvertreter verweisen darauf, dass die jahrelange Konsolidierung von Krankenhausketten und steigende Preise es Politikern wie Smith zunehmend schwerer mache, die Rolle der Anbieter bei den Kosten auszublenden. Für das letzte Quartal wurden 22 Zusammenschlüsse von Krankenhäusern und Gesundheitssystemen gemeldet – der höchste Stand seit 2020, wie eine Analyse von Kaufman Hall, einer Beratungsfirma, zeigt. Eine Auswertung von Bundesdaten durch KFF kam zudem zu dem Ergebnis, dass Krankenhäuser zwischen 2022 und 2024 für 40 Prozent des Wachstums der nationalen Gesundheitsausgaben verantwortlich waren – mehr als jede andere Kategorie.
340B: Ein Programm im Fadenkreuz
Der unmittelbarste Druck kommt derzeit aus der Trump-Regierung. Dort werde die Basis dafür gelegt, das 340B-Programm umzubauen. Dieses Programm verpflichtet Arzneimittelhersteller zu Rabatten für Krankenhäuser, die besonders viele Menschen mit geringem Einkommen versorgen. Der Name bezieht sich auf einen Abschnitt eines Gesetzes aus dem Jahr 1992, der das Programm geschaffen hat. PhRMA greift es seit mehr als einem Jahrzehnt an und behauptet, es sei eine Quelle für „Krankenhaus-Schwindel“.
„Sie werden von allen Seiten getroffen“, sagte Greg Fliszar, ein Anwalt, der Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bei Baker Donelson vertritt. „Dieses [340B]-Programm steht gerade an einem Scheideweg.“
Wie wahrscheinlich weitere Schritte gegen Krankenhäuser sind, verschärft die ohnehin schwierige wirtschaftliche Lage in einem Sektor, der zu den größten Arbeitgebern des Landes zählt. Diese Perspektive wurde bereits durch zwei Entwicklungen belastet: Im vergangenen Jahr wurden im Rahmen des „One Big Beautiful Bill Act“ nahezu eine Billion Dollar an Kürzungen bei Medicaid beschlossen. Zusätzlich liefen die verbesserten Obamacare-Subventionen zum Jahresende aus.
„Die gesamte Lage für Krankenhäuser ist im Moment nicht besonders gut“, sagte Lisa Kidder Hrobsky, Senior Vice President für bundesstaatliche Beziehungen bei der American Hospital Association, dem wichtigsten Branchenverband. „Wir haben den Eindruck, wir stehen in einem Dauerangriff von Akteuren außerhalb der Krankenhausbranche“, ergänzte sie.
Im Februar setzte der Kongress für Pharmahersteller einen großen Erfolg: Er stimmte dafür, gegen Pharmacy Benefit Manager (PBMs) vorzugehen. Diese wenig bekannte Zwischeninstanz wird seit Jahren von Pharma-Lobbyisten für hohe Verschreibungskosten verantwortlich gemacht. Direkt nach diesem Erfolg verstärken Pharmaunternehmen nun den Druck mit dem gleichen Muster, um ein Programm ins Visier zu nehmen, das Krankenhäuser als entscheidend für ihren Betrieb darstellen.
Das 340B-Programm ermöglicht öffentlichen und gemeinnützigen Krankenhäusern, die Menschen mit niedrigem Einkommen und Unversicherten behandeln, Medikamente mit deutlichem Abschlag zu erwerben. Die Ersparnisse sollen genutzt werden, um den finanziell unter Druck stehenden Betrieb zu stützen. In den vergangenen Jahren hätten vor allem eine stärkere Nutzung von Medikamenten, die Konsolidierung im Krankenhausbereich und neue Regeln, die mehr Einrichtungen zur Teilnahme zuließen, dazu beigetragen, dass die Kosten des Programms auf mehr als 81 Milliarden Dollar im Jahr 2024 gestiegen sind – gegenüber 6,6 Milliarden Dollar im Jahr 2010.
Pharmaunternehmen argumentieren seit Jahren, dass 340B fehlende Kontrollmechanismen zur Folge habe und es daher zu breitem Missbrauch durch Krankenhäuser sowie Apothekenketten gekommen sei.
„Ohne die 340B-Regelung und nicht nur PBMs lässt sich die Debatte über Erschwinglichkeit nicht sinnvoll führen“, sagte Molly Jenkins, Sprecherin von PhRMA.
Der Pharma-Verband startete vergangene Woche eine große Werbekampagne zu 340B. Zudem reichten mehrere Pharmaunternehmen Klagen ein, um das Programm anzufechten. Gleichzeitig versuchten sie neue Preis-Modelle und zusätzliche Berichtspflichten einzuführen, um Kosten einzudämmen.
Die Argumente finden Gehör: Im vergangenen Jahr forderte Senator Bill Cassidy (R-Louisiana), Vorsitzender des Senatsausschusses für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten, eine Überarbeitung des Programms. Anlass war eine Untersuchung im Ausschuss, die Bedenken hinsichtlich Transparenz und Kontrolle aufgeworfen hatte. Eine Gruppe von Senatoren aus beiden Lagern erklärte, an einem Gesetzesvorhaben zu arbeiten. In der Ways-and-Means-Anhörung im vergangenen Monat kritisierte Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. die Entwicklung des Programms und warf wohlhabenden Krankenhäusern vor, das Geld unangemessen zu verwenden. „Solche Diebstähle sehen wir ständig“, sagte er.
Auch die Trump-Regierung hat Unterstützung signalisiert. Im Februar bat das US-Gesundheitsministerium (Department of Health and Human Services) um Rückmeldungen aus der Industrie zu einem Vorschlag, bei dem Rabatte durch Erstattungen („Rebates“) im 340B-Programm ersetzt werden sollen. Der Vorschlag wird von Pharmaunternehmen favorisiert, während Krankenhäuser ihn als aus ihrer Sicht finanziell nicht tragfähig kritisieren: Sie rechnen mit hohen Kosten zu Beginn der Abrechnungsphase, bevor sich Erstattungen später ausgleichen würden. Die Anfrage gilt als zweiter Versuch: Ein Pilotmodell war bereits im Januar geplant gewesen, war jedoch auf rechtliche Hürden gestoßen, später wieder fallengelassen worden.
Krankenhäuser könnten außerdem mit niedrigeren Rabatten konfrontiert werden. Trump hatte im vergangenen Jahr per Executive Order das HHS angewiesen, Krankenhäuser zu befragen, welche Preise sie für Medikamente zahlen. Der Supreme Court hatte dem ersten Versuch in der Amtszeit von Trump, die 340B-Rabattquoten um 30 Prozent zu kürzen, jedoch die Grundlage entzogen – unter anderem mit dem Hinweis, es habe an fehlenden Voraussetzungen gemangelt.
„Diesmal, in Trump 2.0, werden die Details jetzt sauber abgestimmt“, sagte John F. Williams, Leiter der Bundesvertretungspraxis bei Hall Render, einer Kanzlei und Lobbyagentur, die Krankenhäuser vertritt. Williams sagte, das 340B-Programm habe derzeit seine „größten Bedrohungen“ in der bisherigen Geschichte.
Emily Hilliard, Senior Press Secretary beim HHS, erklärte, „die Behörde bleibt dabei, das 340B-Programm im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben und der ihr übertragenen Befugnis umzusetzen“.
Versicherer gegen Konsolidierung – Krankenhäuser kontern
Während Krankenhäuser sich auf mögliche höhere Medikamentenkosten einstellen, treffen sie zugleich Angriffe von Versicherern – insbesondere im Zusammenhang mit der Konsolidierung. Versicherer argumentieren, dass die Übernahme von Arztpraxen durch Krankenhäuser dazu führe, dass höhere Preise für Behandlungen verlangt würden, die zuvor zu niedrigeren Sätzen aus der Abrechnung von Arztpraxen heraus gestellt worden seien. Krankenhäuser entgegnen, die gestiegenen Aufwendungen spiegelten die Komplexität wider, rund um die Uhr verfügbar zu sein, strengere regulatorische Anforderungen einzuhalten und zudem Patienten zu behandeln, die schwerer erkrankt seien.
„Steuerzahlende Krankenhäuser investieren in ihre Gemeinden, leisten mehr Hilfs- und Wohltätigkeitsarbeit als im nationalen Durchschnitt und stehen gleichzeitig mit chronischen Unterzahlungen aus Medicare und Medicaid, steigenden Arzneimittelkosten sowie wachsenden Verwaltungslasten konfrontiert, die durch Versicherer entstehen“, sagte Charlene MacDonald, Vorsitzende der Federation of American Hospitals, in einer Stellungnahme. Der Verband vertritt vor allem gewinnorientierte Krankenhäuser.
Ein Bericht, der in den letzten Tagen der Biden-Regierung ressortübergreifend veröffentlicht wurde, kam zu dem Ergebnis, dass Krankenhausfusionen zu hohen Preisen beitragen. Dabei wird auf Studien verwiesen, nach denen nach dem Erwerb von Arztpraxen die Preise für Leistungen im Durchschnitt um 14 Prozent gestiegen seien. Der Bericht warnte zudem vor Konsolidierung bei Versicherern: Eine stärkere Marktkonzentration erhöhe Prämien und senke Zahlungen an Leistungserbringer.
In einer Erklärung an eine Nachrichtenredaktion verwies Mike Tuffin, Chef von AHIP, auf Krankenhäuser als Treiber hoher Kosten im Gesundheitswesen. Er forderte „pragmatische Reformen“.
AHIP setzt sich seit langem für Preistransparenz sowie Regeln zur „Site-Neutralität“ ein. Diese sollen dazu führen, dass Krankenhäuser für Leistungen nach denselben Sätzen vergütet werden wie Kliniken. Der Versichererlobbyverband gehört zu „Better Solutions for Healthcare“, einer Koalition, in der auch Blue Cross Blue Shield und weitere Versicherer vertreten sind. Die Gruppe startete im Januar eine Werbekampagne gegen Krankenhäuser und legte einen Monat später Hospital Watch auf. Seitdem veröffentlichte Hospital Watch unter anderem Gastbeiträge in lokalen Zeitungen sowie im Washington Examiner, einem konservativen Medium. Zudem wurde im Vorfeld der Ways-and-Means-Anhörung im vergangenen Monat eine Werbekampagne im sechsstelligen Bereich gestartet, in der Gesetzgeber und Krankenhäuser Manager kritisiert wurden; Abgeordnete erklärten, Krankenhausmonopole trieben Preise in die Höhe.
Auch im Parlament wächst der Wille, die Vergütung für Krankenhäuser zu kürzen. In derselben Gesetzesvorlage aus Februar, mit der gegen PBMs vorgegangen wurde, wurden neue Regeln zur Rechnungsstellung von Krankenhäusern verabschiedet. Im November setzte das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) bereits einen ersten Schritt bei der Site-Neutralität um: Es senkte die Vergütungsraten für die Verabreichung von Medikamenten in Krankenhaus-Ambulanzen.
„Darüber kann man sich nicht mehr überraschen lassen… Wir gehen davon aus, dass [Site-Neutrality] kommt“, sagte Karl Rebay, eine Führungsperson in der Gesundheitsberatung bei Baker Tilly, die Krankenhäuser zu ihren Kunden zählt. „Diese Organisationen müssen sich all das gründlich vornehmen, um sich auf mögliche Kürzungen vorzubereiten.“
Lobbyisten sagten, ein mögliches Gesamtpaket zur Gesundheitsfinanzierung am Jahresende und zusätzliche Vorhaben im Rahmen von Versöhnungsmaßnahmen könnten als „Transportmittel“ für Gesetzesinitiativen mit Fokus auf Krankenhäuser dienen.
Mehr Lobbyarbeit für Krankenhäuser
Krankenhäuser wenden sich verstärkt an K Street, den Lobbykomplex in Washington. Laut einer Analyse von Baron Public Affairs, einer Beratung für Regierungsangelegenheiten, haben sich im vergangenen Monat 16 Krankenhaus- und Gesundheitssysteme registrieren lassen, um Lobbyarbeit zu leisten. Das ist laut Auswertung eine Vervierfachung gegenüber dem Monat zuvor.
Zu den größeren Beteiligten zählen unter anderem Cleveland Health und ECU Health, ein Krankenhausverbund aus North Carolina. ECU Healths Vorstandsvorsitzender Michael Waldrum forderte in einer Aussage vor dem Ways-and-Means-Ausschuss, bei der Umsetzung von Site-Neutralitätsregeln Ausnahmen für ländliche Krankenhäuser zu prüfen.
„Was man gerade sieht, ist die Einsicht bei lokalen Anbietern, bei ländlichen Einrichtungen und bei kleineren Krankenhäusern: Wenn wir das alles beobachten, müssen wir auch sicherstellen, dass unsere Stimme gehört wird“, sagte Brent Merchant, Mitgründer von Merchant, McIntyre and Associates, einer Washingtoner Lobbyfirma, die sich im vergangenen Monat für vier Krankenhäuser registriert hatte.
Die „Coalition to Strengthen America’s Healthcare“, in deren Vorstand die American Hospital Association und die Federation of American Hospitals vertreten sind, hat in diesem Jahr drei Werbekampagnen gestartet, die Versicherer für hohe Kosten verantwortlich machen. Außerdem war die Koalition laut Analyse von Baron Public Affairs ein Top-Sponsor von Newslettern zur Gesundheitspolitik in Washington, darunter auch von einer Redaktion, die über das Geschehen berichtet. Das sei im vergangenen Monat geschehen.
Die American Hospital Association hat derweil erfolgreich Änderungen am 340B-Programm vor Gericht angefochten. Sie reichte die Klage ein, die den ersten Versuch der Trump-Regierung zur Einführung von Erstattungen („Rebates“) im Dezember stoppte. Außerdem trieb sie den Fall vor den Supreme Court an, der Trumps Vorhaben in der ersten Amtsperiode ausbremste. Im vergangenen Monat reichte der Branchenverband ein Schreiben mit 73 Seiten bei HHS ein und warnte davor, dass der Rabattvorschlag „ernsthaften, nicht wieder gutzumachenden Schaden“ anrichten würde.
Auch Abgeordnete stellten sich auf die Seite des Programms. Im März wandte sich eine parteiübergreifende Gruppe von fast hundert Abgeordneten mit einem Schreiben an den House Appropriations Committee. Sie baten darum, Formulierungen zu übernehmen, die den Versuch der Trump-Regierung blockieren sollen, das 340B-Programm umzubauen.
„Wir greifen es auf juristischem Weg an, über parlamentarische Interessenvertretung und über die politische Arbeit in der Verwaltung“, sagte Maureen Testoni, Präsidentin von 340B Health. Der gemeinnützige Zusammenschluss setzt sich für den Schutz des Medikamentenprogramms ein. 340B Health bot am Dienstag eine Unterrichtung für Gesetzgeber und deren Mitarbeiter an, nachdem im April ein „Fly-in“ organisiert worden war. Für Werbemaßnahmen wurden in diesem Jahr 300.000 US-Dollar aufgewendet.
Einige Krankenhäuser versuchen zudem, die Auswirkungen möglicher Änderungen abzumildern. Dieses Vorgehen ähnelt einer Strategie, die PBMs in den Jahrzehnten langen Bemühungen von PhRMA eingesetzt haben.
Ein Vorstandsvorsitzender eines größeren gemeinnützigen Krankenhausverbunds, der anonym bleiben wollte, sagte, man arbeite daran, die Folgen von Site-Neutralitätsregeln zu quantifizieren und die Kostenstruktur vor einer möglichen Regeländerung zu verschieben.
„Lasst uns unsere eigene Zukunft kontrollieren – und wenn es dann passiert, wird es kein Problem und kein Ereignis“, sagte der Manager.
